Krankenversicherungen müssen auch “Luxusbehandlungen” bezahlen

Der Bundesgerichtshof BGH hat in einem Grundsatzurteil vom 12. März 2003
(AZ: IV ZR 278/01) festgestellt, dass die privaten Krankenversicherungen in
ihrer Erstattungspflicht nicht mehr mit der Begründung einschränken können,
dass eine anderweitige Behandlung billiger gewesen wäre.
In dem von der Deutschen Anwaltsauskunft mitgeteilten Fall hatte eine Privatklinik
nach Fallpauschalen abgerechnet und für je zwei stationäre Behandlungstage rund
6.000 € berechnet. Die Versicherung hatte lediglich einen Tagespflegesatz von rund
400 € erstattet. Dies geschah unter dem Hinweis auf frühere Pflegesätze der Privatklinik
und die entsprechenden Pflegesätze anderer Krankenhäuser.

Der BGH führt aus, dass Versicherungen lediglich die Kosten für medizinisch notwendige
Heilbehandlungen übernehmen müssen. Hierbei kommt es jedoch nur darauf an, ob die
Behandlung als solche medizinisch notwendig war, Kostengesichtspunkte dürfen keine
Rolle spielen.

“Diese Entscheidung hat weitreichende Bedeutung über den konkreten Fall hinaus,”
so Rechtsanwalt Dr. Hubert W. van Bühren, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft
Versicherungsrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV).
Nach der bisherigen Rechtssprechung hätten die Versicherungen ihre Leistung mit
der Begründung kürzen können, dass auch eine billigere Behandlung möglich gewesen
wäre. Der BGH hat klargestellt, dass er diese Absicht nicht teile. “Diese Entscheidung
des BGH ist auch für die zahnärztliche Versorgung mit Implantaten von großer Bedeutung:
Bislang haben Krankenversicherer die Implantatversorgung als zu teuer abgetan und
lediglich die Kosten für eine herkömmliche Prothese ersetzt, wenn diese dazu ausreichte,
die Kaufähigkeit wieder herzustellen,” so van Bühren.

Die BGH Entscheidung werde auch Bedeutung haben für Honorarvereinbarungen
zwischen Arzt und Patient und für die Frage in welcher Höhe Labor- und Materialkosten
zu erstatten sind. Das Urteil des BGH sei aber keine Einladung für Ärzte und
Krankenhäuser, überteuerte Honorarvereinbarungen zu treffen. Anderseits werde
klargestellt, dass privatversicherte Patienten Anspruch auf die bestmögliche medizinische
Versorgung haben, unabhängig von Kostengesichtspunkten. Hierzu van Bühren:
“Nur dann, wenn der behandelnde Arzt völlig überflüssige Behandlungen durchführt,
besteht kein Erstattungsanspruch gegen die Krankenversicherun”.